作者介绍

谢晓峰

上海中医药大学附属曙光医院普外科副主任医师、上海中医药大学硕士生导师

现任：

中国中西医结合学会甲状腺与甲状旁腺专家委员会委员

中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会委员

中国医促会甲状腺疾病分会委员

中国抗癌协会康复会乳腺甲状腺肿瘤分会委员

中国康复医学会嗓音康复学组委员

中国研究型医院学会肿瘤外科专业委员会委员

中国研究型医院学会糖尿病与肥胖外科专业委员会委员

中国康复医学会减重与代谢康复专业委员会委员

中国医师协会肥胖和糖尿病外科医师委员会青委

中国医药教育协会消化道疾病专业委员会委员

上海市医学会普外科分会减重与代谢学组委员

上海市医师协会普外科医师分会减重与代谢外科医师工作组委员

上海市中西医结合学会甲状腺疾病专业委员会委员

上海市中医药学会外治分会委员

上周在大学本部给学生们上《外科学》，讲课结束后因为师生互动讨论热烈，拖了会堂。刚跨出教室门，在门口等候多时的本校王老师神色不定地递上一张穿刺报告，上面赫然显示“甲状腺乳头状癌”。我这才想起，王老师体检发现一枚IVA类的甲状腺结节，我让她去做了甲状腺细针穿刺，今天是出报告的日子。在等待穿刺报告的这两天里，她心情忐忑，上网查了很多资料，了解到有一种甲状腺消融术的治疗方法，网上宣传这是一种“超微创”治疗甲状腺癌的方法：不用开刀、颈部不留疤痕；因为没有切除甲状腺，所以不影响甲状腺功能，术后也不用终身服用甲状腺激素片；由于“没有”做手术，所以不会有声音嘶哑等术后并发症。这简直满足了甲状腺癌患者的一切美好愿景，让王老师心动不已，但理智告诉她世界上没有十全十美的治疗方案，所以她来想听听我的建议。

其实近年随着超声引导下热消融技术在临床上应用于甲状腺疾病的治疗，王老师提出的问题具有一定的普遍性，也经常有病友在我专家门诊做相同的咨询，我想很有必要在这方面做一些科普介绍了：

一、甲状腺消融术本质上其实也是一种手术

甲状腺消融术的原理是在超声引导监测下，将特殊的穿刺针从皮肤穿刺，置入甲状腺病灶，由穿刺针发热使病灶凝固坏死的介入手术。根据消融原理的不同，分为射频消融、微波消融和激光消融。目前应用最多的是射频消融，其原理是射频发生器产生高频振荡电流，通过电极针将电能传递到甲状腺组织，使组织中带电粒子产生高达15万次的高频振荡，振动和摩擦继而转化成热能，继而使甲状腺组织细胞蛋白质热凝固坏死，达到局部灭活病灶的目的。通俗的打个比方，甲状腺消融术有点像煎牛排，煎透煎熟，肿瘤细胞也就杀死了。

二、甲状腺消融术也有并发症

既然消融术本质上也是一种手术，那必然有并发症。由于人的颈部空间相对狭小，甲状腺又长得娇小玲珑，“她”的周围有很多重要且关系很密切的“近邻”，比如气管、喉返神经、颈总动脉、甲状旁腺、食管等。如果消融时功率太大，就会城门失火，殃及池鱼，一旦这些“近邻”受到热损伤，其临床表现和手术并发症是一致的，一样不少。比如要是为了把病灶“煎透”，功率过大过热，热量传递到甲状腺背面的喉返神经，一样会造成声音嘶哑，特别是癌灶位于甲状腺背侧时。

三、甲状腺消融术无法根治甲状腺癌

既然消融术也有并发症，承担着相应风险，那它的获益是否和手术一样，能够根治“甲状腺癌”呢？答案是否定的。甲状腺癌的规范手术，我们称之为“甲状腺癌根治术”，它必须符合三个基本原则：1、肿瘤整块切除；2、合理充分的淋巴结清扫范围；3、无瘤操作原则，尽量做到不直接接触肿瘤，避免癌细胞扩散和局部种植。

很显然，甲状腺消融术无法满足以上三个基本原则：1.它是局部灭活病灶，为了避免热量传递气管、喉返神经、颈总动脉、甲状旁腺、食管等周围邻居造成并发症，操作者经常会有意无意的避免大功率长时间的“煎”病灶；而且什么样的癌灶用多大的功率多长时间，癌灶大小不同、位置不一样，也真的是没法有个标准。这就会造成消融手术失败，癌灶残留，恶性肿瘤复发和转移。不少医院都诊治过经甲状腺消融治疗后复发的甲状腺癌病人，再次行手术治疗后，病理学检查证实癌灶残留并伴有颈部淋巴结转移的病例报道。而且消融治疗后造成的严重局部粘连、水肿和纤维化，会增加再次手术的难度和并发症的发生率。2.甲状腺消融没法做到充分的淋巴结清扫。甲状腺癌根治手术是要清扫中央区淋巴结减少转移的，尽管有些“讲究”的消融也会一枚一枚寻找中央区淋巴结去“煎”，但“煎透”还是“没煎透”始终是个问题，毕竟中央区淋巴结紧贴气管和喉返神经。此外要找到每一枚中央区淋巴结不遗漏是个不可能完成的任务，因为部分中央区淋巴结前方有胸骨遮挡，B超探测不到。3.消融直接接触癌灶，目前已经有了肿瘤皮下种植的报道。

四、甲状腺乳头状癌消融术后同样需要服用甲状腺激素片

一般来讲，切除一侧甲状腺，另一侧甲状腺分泌的甲状腺激素往往是够用的，不用补充甲状腺激素。甲状腺乳头状癌术后服用甲状腺激素，有个“学名”叫“TSH抑制治疗”。是指手术后应用甲状腺激素将甲状腺功能里的TSH这项指标抑制在正常低限或者低限以下，其主要的目的是为了抑制甲状腺癌细胞生长。所以只要确诊是乳头状癌，都需要服用甲状腺激素片来进行“TSH抑制治疗”，不会因为做了甲状腺癌根治手术或是甲状腺消融治疗而有所不同。

五、甲状腺癌根治手术安全可靠，在肿瘤根治之余，完全能兼顾美容，做到颈部不留疤痕

1996年Ganger应用腔镜技术成功施行了首例腔镜甲状旁腺手术，次年Huscher等报道了首例腔镜甲状腺腺叶切除术。经过20多年的发展，腔镜甲状腺腺叶可以完美的完成甲状腺癌根治，同时有各种隐蔽的切口可以供病友选择，比如从乳晕做隐蔽切口做腔镜甲状腺手术的，也有选择从下唇口腔前庭的，还有选择从腋窝皮纹做切口做腔镜甲状腺手术的。完全能够根据不同病友的需求设计个体化的手术方案，兼顾根治与美容，术后颈部不留痕。此外，随诊科技的进步，神经探测仪和各种甲状旁腺示踪技术广泛应用，甲状腺手术后诸如声音嘶哑、低钙抽搐等情况越来越少见了，完全不用担心。即便有些病人因为肿瘤侵犯喉神经手术后出现发音问题，目前的嗓音康复技术也有很多好办法可以恢复。

综上所述，手术是治疗甲状腺癌的首选治疗方案，目前的甲状腺癌在所有癌症中生存率位列第一，5年生存率已达84.3%。甲状腺消融治疗主要用于规范手术治疗后出现的复发、且不适合再手术的转移病人，仅仅只是手术治疗的一个补充。所以，甲状腺癌进行“消融”治疗应审慎，千万不能将其作为甲状腺癌的初始治疗。