作者介绍

上海中医药大学硕士生导师

上海市中医药学会眼科分会委员

上海市中西医结合学会眼科专业委员会委员

上海中医药大学附属曙光医院眼科副主任医师

李大妈今年76岁，是一名退休教师，平时身体健康，有多年的胃病史。昨天晚饭后突然头痛、眼胀、眼睛睁不开，同时胃部不适、呕吐几次。家属认为是胃病发作，赶紧带到附近医院急诊，急诊医生给予了输液，不仅未见症状减轻，还更加严重。辗转到了市级医院，有经验的急诊医生建议到眼科测眼压。患者及家属抱着疑惑的态度来到眼科，医生检查发现右眼的眼压居然高达58mmHg，右眼只看得到几个手指头。医生确诊李大妈是右眼急性青光眼发作，指出原因是白内障膨胀引起的。李大妈这才想起几个月前医生的确说过需要开白内障了。但当时李大妈不以为然，她老听别人说白内障要等眼睛看不见东西“瞎掉”了手术最好。那么，白内障真的要等到看不见了再开刀吗？

在眼科临床中，这样的困惑不在少数。在眼科教学中，从本临床案例出发，运用基于问题的学习（PBL，Problem based learning）的学习策略，引申出有关白内障的表现、诊断及治疗的讨论，可以更好地理解这一病症。

我们知道，老年性白内障目前是我国致盲率最高的眼病，而且随着年龄的增长，发病比例亦随之增高。据统计50～60岁发病率为60%～70%，70岁以上达80%。随着年龄的增长，透明的晶状体逐渐混浊，视力逐渐减退，就形成了白内障。

那李大妈的白内障是否有症状呢？通过仔细的问诊，李大妈近几年看东西逐渐模糊，没有以前清晰，但是之前不痛不痒，自己没到医院看过，总认为年龄大了都这样。那要理解白内障的症状，首先要了解白内障的发展过程。在白内障的发展过程中，通常分为4个阶段：

（1）初发期：晶体轻度混浊，混浊多呈楔形，尖端朝向晶状体中心，持续发展可呈轮辐状，或在某一象限融合成片状。此时瞳孔区的晶状体未累及，一般不影响视力。

（2）膨胀期：晶状体混浊继续加重，由于渗透压改变，短期内有较多水分积聚于晶状体内，使其急剧肿胀，体积变大，将虹膜向前推移，前房变浅甚至关闭，可诱发急性闭角型青光眼。尤其易于发生于傍晚，天色较暗，瞳孔偏大，虹膜堆积到周边前房，更易造成青光眼的急性发作，也就是李大妈出现的眼胀、头痛、恶心呕吐等症。此期晶状体呈不均匀的灰白色混浊，视力明显下降。

（3）成熟期：晶状体混浊进一步加重，直至完全混浊，可以出现肉眼可见的白曈。视力降至眼前手动或光感。

（4）过熟期：成熟期持续时间过长，晶状体水分丢失、体积缩小、囊膜皱缩，出现不规则的白色斑点，前房加深、虹膜震颤。晶状体纤维分解液化，棕黄色的晶状体核沉于囊袋下方。此期容易发生晶状体诱导的葡萄膜炎及晶状体溶解性青光眼、晶状体脱位。此期手术风险大。

同学们对白内障的治疗尤其感兴趣，那么到底手术治疗的时机是什么？视力达到多少需要手术治疗呢？对于李大妈的想法，白内障等看不见了再开刀在普通人中具有普遍性。实际上这种想法是非常片面的，是基于以前白内障手术技术尚不成熟，做白内障手术采用的是囊内摘除法和大切口白内障囊外摘除术，术后散光大，疗效也不是特别理想，所以要等白内障完全成熟几乎看不见东西时手术。部分患者在等待的过程中就会出现许多并发症诸如青光眼急性发作，如果没有得到及时有效的治疗，会引起视神经的不可逆性损伤、严重地影响视力。

近年来，随着眼科显微手术的成熟以及仪器设备的改进，白内障的手术方式和手术效果有了革命性的进步。目前国际上公认的最为先进、可靠的白内障治疗方法是白内障超声乳化摘除联合人工晶体植入术，手术在显微镜和先进的超声乳化机器下操作，手术通过大约3mm的切口进行，应用超声波将晶状体核粉碎，使其呈乳糜状，然后连同皮质一起吸出，术毕保留一层薄薄的晶状体后囊膜，然后植入透明的人工晶状体，代替原来的晶体，使患者重见光明。整个过程微切口无缝线，损伤小，术后恢复快，手术效果可靠，手术时间在20分钟之内。

手术时机一般在白内障膨胀期之前，矫正视力低于0.5就可以考虑手术，不需要等到完全失明，因为白内障一旦进入成熟期和过熟期，晶体核硬度增加、晶体悬韧带容易病变，不仅增加了手术难度和风险、增加了手术并发症的发生几率，容易发生白内障引起的继发性青光眼和晶体溶解性青光眼。所以白内障手术不要等到晶体完全混浊(眼睛看不见、瞎掉了)才做，相反，白内障不是特别成熟，手术效率更高，并发症更少。未成熟白内障手术时囊膜容易处理，白内障核不太硬，手术成功率高、术后炎症反应更小。更具积极意义的是：一个相对完美的白内障手术可以联合新型功能性人工晶体植入，比如多焦点人工晶体可以使90％的患者手术后看远看近不用佩戴眼镜，生活更方便；散光矫正型人工晶体可以在做白内障同时矫正以前存在的角膜散光以获得更好的视力；连续视程的人工晶体适用于远、中、近视力都有较高要求的患者，尤其是爱好运动、爱好摄影的患者。对于需要植入新型功能性晶体的患者，都需要更多的功能性参数，而白内障成熟期之后测量无法精确，手术这些新型人工晶体植入的机会相对较小。

那是不是得了白内障就越早开刀越好呢？也不是，白内障程度轻，术后患者视力提高不显著，患者的感受不佳，另外，白内障程度轻、核更软，超声乳化核更易发生后囊破裂等并发症。何时手术最合适呢？具体可以根据患者对工作和生活的不同需要在不同时间段选择手术。当白内障影响患者的学习工作和生活，或者影响眼部其他疾病治疗如糖尿病视网膜病变的激光治疗、玻璃体视网膜疾病的手术治疗或导致其他威胁眼部视力的并发症出现如可能继发急性闭角型青光眼时即可以手术。但是如果术前检查发现眼底黄斑区有明确的病变，视力和白内障程度不相符的时候，就需要权衡手术的必要性，可能白内障手术后不能提高视力。

当然，做白内障手术也有一定的风险，虽然绝大多数病人手术后恢复很好，但仍有极少数患者术后视力恢复不理想，甚至出现一些并发症。所以，得了白内障，最好去手术条件较好的医院白内障专科医生处诊治一次，医生会建议合适的手术时机可供选择。

短短的一次课，让大家对这个问题有了深刻的认识，也让同学们看到了疾病科普的必要性和迫切性。对于有青光眼风险的白内障患者，需要及早地进行白内障手术，切勿等到看不见了再开刀！