作者介绍

李甫

上海中医药大学硕士生导师

上海中医药大学“杏林青年学者”

中国中西医结合协会普外科分会青年委员

中国中西医结合协会急性胰腺炎专家委员会青年委员

世界内镜医师协会消化内镜中国分会秘书兼委员

上海中医药大学附属曙光医院肝胆胰外科行政副主任、副主任医师

大家都知道胰腺癌是所谓的“癌中之王”，诸如乔布斯、沈殿霞、帕瓦罗蒂等名人都被其无情夺走生命，诊断明确后生存期往往不足一年。我们但凡听到“胰腺”的字眼往往都会焦虑不安，为何会闻之色变呢?我想原因主要在两个方面，一是这种肿瘤“性质恶劣”，它的分化程度低、并且容易沿神经和淋巴结播散，对于这一点很多人有所了解；第二个特征其实更麻烦，在于胰腺癌“隐匿性强”，通俗的讲，使用一般的侦查手段、很难在早期就发现它，一旦出现了明显症状去就医，大多数都失去了手术根治的机会。

在近期的临床带教中，我向实习同学、规范化培训轮转医师讲述了一个特别案例，在早期隐匿性这点上可谓达到极致，恐怕很多专科医生都值得借鉴。

一、初识患者

这个患者起初并不是来看胰腺外科门诊的，因为他并没有任何肝胆胰相关的典型症状，应该说是内镜医生救了他一条命。事情是这样，这是一位62岁的男性患者，主要的不舒服仅仅是“上腹部胀痛2个月”，这种主诉在消化内科或者中医脾胃科很常见，不具有任何特征性，不像高热、黄疸、呕吐这类的表现，会引起医生和患者的警惕。在我们医院内镜中心常规做了个胃镜：仅仅提示轻度胃炎、没有发现胃溃疡和肿瘤。门诊检测所有的肿瘤指标、黄疸指标、血常规、肝炎指标都是正常的，仅仅有一个r-GT转氨酶有所增高，应该说到这一步，很多医生就让患者回去随访了，似乎没有再深入检查的必要。有时候，医生多一份心眼，可能患者的结局就会不一样，正是内镜医生建议他去做了一个磁共振检查，发现了端倪。

二、患者的诊疗过程

这个患者的难点完全在于他的早期诊断过程、而非后续治疗方案。当然，MRCP（磁共振胆管成像）结果出来以后，医生就不会轻易放过了：胆总管下端有一个环状的狭窄，并且这个狭窄导致了胆汁流出不通畅、继发了胆管扩张。应该说，患者不典型的腹胀不适，正是这个胆管狭窄、堵塞引起的，但常规超声等检查很难察觉。下一个问题，就在于这个狭窄是炎症还是肿瘤？进一步做了上腹部增强CT：胆管狭窄，首先考虑是良性的纤维性狭窄、肿瘤不能完全排除。

无创的检查都没有给出肯定性答复，只能做有创伤性的ERCP（内镜下胰胆管造影）和EUS（超声内镜）检查了。超声内镜提示：胆管下端、胰腺段内低回声病灶，边界不清晰，大小20*10.4mm。ERCP提示：胆总管下段偏心性狭窄、长度约2cm，上方胆管明显扩张，刷检胆汁和胆管未见肿瘤细胞。应该说，到这个程度，已经可以决定做“胰十二指肠切除术”了。不过做这么高风险的手术，医生最好能在术前找到病理依据。我们决定给病人在做ERCP同时，做一次子母胆道镜（Spyglass），直视下看见了胆管黏膜内颗粒样改变、触碰容易出血；同时做了最先进的胆胰共聚焦检查技术，结果也倾向于恶性狭窄。综合以上意见，我们决定行胰十二指肠切除术，术后7天开放饮食，大约两周顺利出院了。术后病理证实：胰腺低分化腺癌、侵犯胆管和周围神经、淋巴结，如果不及时手术，将很快有生命之忧。

三、胰腺癌离我们远不远?

2021年中国国家癌症中心统计数据显示，胰腺癌位居男性恶性肿瘤发病率第7位、女性第11位，明显低于胃癌、肝癌、肠癌、肺癌等常见癌种，但胰腺癌占恶性肿瘤相关死亡率的第6位。从大数据上来说，胰腺癌还算是“小众”疾病，它的病因可能与多种危险因素有关：长期吸烟、高脂饮食、肥胖、慢性胰腺炎伴糖尿病等；另有10%胰腺癌具有家族遗传性，BRCA1/2、CDKN2A、PALB2等基因突变被证实与家族性胰腺癌密切相关。随着影像、内镜、病理等学科的发展，诊断水平和诊断率不断提升。

四、早期发现的手段有哪些？

胰腺癌早期症状不典型，如腹部隐痛、消瘦乏力等，靠患者自主发现是很难的。早发现、早诊断一直是挂在嘴边的口号，这个事情需要病人遇到好医生、也要病人配合医生。其实诊断技术是在不断进步了，增强CT和增强磁共振可以发现5-10mm以上的胰腺肿瘤、EUS甚至可以发现2mm的肿块，ERCP对于胆胰疑难病例的诊疗更是不可或缺。但是疾病本身也是“狡猾”的，譬如肿瘤细胞对化疗药、细菌对抗生素，时间长了都会变异。正如上述低分化胰腺癌病例，其实恶性程度相当高了、甚至有了局部淋巴结侵犯，却没有任何典型症状、常规检查也都基本正常，应该说“藏得很深”。

五、胰腺癌如何治疗？

手术切除是胰腺癌患者获得治愈机会和长期生存唯一的有效方法，然而超过80%患者在初次确诊时，已经失去了手术根治机会。一些起初判定无法手术的患者，通过术前的放化疗、靶向治疗等手段，约一成的幸运者可以重新获得手术的“资格”；即使有一线希望，也值得去争取。确实达不到手术标准的患者也不能勉强，可以尝试穿刺取得病理、基因测定，选择合适的化疗、靶向和免疫治疗药物，结合中医药治疗，尽力延长患者有质量、有尊严的生命长度。对于合并梗阻性黄疸、消化道阻塞患者，通过ERCP胆道支架引流、十二指肠金属支架等方式疏通解决；对于不能耐受的癌痛，通过CT/超声引导下，将无水酒精/局麻药物注入腹腔神经丛，达到缓解疼痛目的。

六、小结

发现疾病永远是概率性问题，不能说“不查就没病”、也不能说“查了也发现不了”，生活在人群之中，我们都希望自己是健康、幸运的那一个，前提是，关注自己的身体。现在40岁以上人群都建议每年做一次肺CT了；笔者建议50岁以上人群每年做一个肝胆胰的平扫CT，因为胰腺的位置深、常规超声很难发现早期病变，而常规CT的辐射对于正常人完全不必顾忌和担忧。